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SP188 Cómo ocurre un embarazo múltiple Si se libera más de un óvulo durante el ciclo menstrual y un espermatozoide fertiliza a cada uno, se podría implantar y desarrollar más de un embrión en el útero. Este tipo de embarazo da lugar a mellizos (o más, bebés “fraternales”). Cuando un solo óvulo fertilizado se divide, se desarrollan múltiples embriones idénticos. Este tipo de embarazo da lugar a gemelos idénticos (o más, bebés idénticos). El nacimiento de gemelos idénticos es menos común que el de mellizos. Los embarazos múltiples The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS PATIENT EDUCATI N El Embarazo • SP188 El origen de embarazos múltiples El aumento en el número de embarazos múltiples durante las últimas décadas se debe principalmente al mayor uso de tratamientos de fertilidad. El uso de medicamentos para la fertilidad que provocan la ovulación a menudo hace que se libere más de un óvulo de los ovarios y puede dar lugar a mellizos, trillizos o más bebés. La fertilización in vitro puede causar un embarazo múltiple si se transfiere más de un embrión al útero. Se pueden desarrollar también E n los últimos 30 años, los embarazos con más de un feto se han vuelvo más comunes en Estados Unidos. Este tipo de embarazo se conoce como embarazo múltiple. En los embarazos múltiples, el riesgo de que surjan ciertas complicaciones es mayor. El riesgo de que surjan complicaciones aumenta con la cantidad de fetos. Muchas de las complicaciones se pueden controlar o incluso prevenir si cuida de su salud durante el embarazo y recibe atención prenatal especial. Este folleto explica • cómo puede ocurrir un embarazo múltiple y cómo se diagnostica • qué tipo de atención especial puede ser necesaria y las complicaciones que pueden ocurrir • cómo es el parto de varios bebés a la vez y los cuidados de los recién nacidos Diagnóstico Las mujeres que están embarazadas con varios fetos pueden presentar síntomas más intensos de náuseas del embarazo o sensibilidad al tacto en los senos que las que están embarazadas con un solo feto. También pueden aumentar de peso más rápidamente. La mayoría de los embarazos múltiples se descubren durante una ecografía. Nutrición y ejercicio Generalmente se recomienda que las mujeres embarazadas con múltiples bebés aumenten más de peso que las que están embarazadas con un solo bebé. Se deben consumir 300 calorías adicionales al día por cada feto. Por ejemplo, si está embara- zada con mellizos, necesita 600 calorías adicionales al día. La Tabla 1 ilustra el aumento total de peso recomendado para un embarazo de mellizos sobre la base de su peso antes del embarazo. En los embarazos de trillizos y de más fetos, el aumento de peso se debe individualizar. Su alimentación debe incorporar una cantidad mayor de ácido fólico y hierro, que se encuentran en la mayoría de las vitaminas prenatales. Antes del embarazo y durante el embarazo, consumir por lo menos 400 microgramos de ácido fólico al día puede contribuir a prevenir algunos defectos congénitos graves en el cerebro y la columna vertebral del bebé que se conocen como defectos del tubo neural. Las pautas dietéticas actuales recomiendan que las mujeres embarazadas reciban por lo menos 600 microgramos de ácido fólico al día proveniente de todas las fuentes. Puede que sea difícil recibir esta cantidad de ácido fólico de los alimentos solamente. Por este motivo, todas las mujeres embarazadas y todas las mujeres que pueden quedar embarazadas deben tomar un suplemento vitamínico diario que contenga ácido fólico. Mantenerse activa durante un embarazo múltiple es importante para su salud, pero es posible que deba evitar hacer ejercicio vigoroso. Trate de hacer ejercicios con menos impacto, como nadar, practicar yoga prenatal y caminar. Debe tratar de hacer 30 minutos de ejercicio al día. Si surgen problemas durante su embarazo, le podrían recomendar evitar todo tipo de ejercicio. múltiples bebés idénticos si el óvulo fertilizado se divide después de la transferencia. Debido a que en los embarazos múltiples aumenta el riesgo de complicaciones tanto para la madre como para los fetos, se pueden tomar medidas para evitar que ocurra un embarazo múltiple durante los tratamientos de fertilidad. Por ejemplo, cuando se usan medicamentos que provocan la ovulación, se puede examinar la cantidad de óvulos que se desarrollan dentro de los ovarios con un examen por ecografía (ultrasonido). Si se desarrollan demasiados óvulos, podría ser aconsejable que no se produzca un embarazo durante ese ciclo. En la fertilización in vitro, es posible transferir menos embriones al útero. Otro factor que contribuye al aumento de embarazos múltiples es que más mujeres mayores están quedando embarazadas. Las mujeres mayores de 35 años tienen una mayor tendencia a liberar dos o más óvulos durante un solo ciclo menstrual que las mujeres más jóvenes. Por consiguiente, la probabilidad de que queden embarazadas con varios bebés es mayor que la de las mujeres más jóvenes. Cómo se forman los bebés múltiples Los mellizos (fraternales) provienen de dos óvulos y cada uno tiene su propia placenta (izquierda). Los gemelos idénticos provienen de un solo óvulo y pueden compartir la misma placenta (derecha). Los trillizos y más bebés pueden ser fraternales, idénticos o una combinación. Placenta Placenta Dos embriones Mellizos (fraternales) Dos óvulos + dos espermatozoides Dos óvulos fertilizados Saco amniótico Saco amniótico Placenta compartida El óvulo fertilizado se divide en dos Gemelos idénticos Un óvulo + un espermatozoide Dos embriones Un óvulo fertilizado Saco amniótico Saco Posibles complicaciones El riesgo de que ocurran ciertas complicaciones es mayor en un embarazo múltiple. Es más probable que deba acudir a visitas más frecuentes de atención prenatal con su obstetra–ginecólogo u otro profesional de atención médica. A partir del segundo trimestre, podría tener ecografías cada 4–6 semanas. Si se sospecha algún problema, es posible que deba someterse a exámenes especiales, como una evaluación por monitor en reposo o un perfil biofísico y ecografías con más frecuencia. Parto prematuro La complicación más común de un embarazo múltiple es que ocurra un parto prematuro. Más de la mitad de todos los mellizos nacen prematuramente. Los trillizos y más bebés casi siempre nacen prematuramente. Es posible que los bebés que nacen antes de las 37 semanas del embarazo no estén tan desarrollados como los que nacen después de las 39 semanas del embarazo. Por lo tanto, corren un mayor riesgo de presentar problemas de salud a corto y largo plazo, como problemas respiratorios, con la alimentación y para mantener la temperatura tibia del cuerpo. Otros problemas, como los de aprendizaje y de comportamiento, pueden aparecer posteriormente en la niñez o incluso en la adultez. Los bebés muy prematuros (aquellos que nacen antes de las 32 semanas del embarazo) pueden morir o tener problemas médicos graves, aun con los mejores cuidados. Los bebés múltiples prematuros presentan un riesgo mayor de complicaciones graves que pueden dar lugar a parálisis cerebral que los bebés únicos prematuros de la misma edad gestacional. Los niños que nacen con problemas por haber nacido prematuramente pueden requerir atención médica durante toda la vida. No hay un tratamiento específico para evitar que ocurra un parto prematuro en los embarazos múltiples. Si el trabajo de parto comienza antes de tiempo, en algunos casos se puede administrar un tipo de medicamento que se llama tocolítico para aplazar el parto hasta por 48 horas. Estos medicamentos permiten que transcurra más tiempo para que se administre otro tipo de medicamento que se llama corticoesteroide para promover la madurez de los pulmones y de otros órganos. Se pueden usar corticoesteroides hasta las 34 semanas del embarazo. El sulfato de magnesio es un tocolítico que se administra antes de las 32 semanas del embarazo y que también contribuye a reducir el riesgo de parálisis cerebral en los bebés prematuros. Corionicidad y amnionicidad En las primeras etapas de un embarazo múltiple, se hace una ecografía para determinar si cada bebé tiene su propio corion (corionicidad) y saco amniótico (amnionicidad). Los tipos de mellizos o gemelos son los siguientes: • Dicoriónico–diamniótico—Mellizos o gemelos que poseen sus propios coriones y sacos amnióticos. Generalmente no comparten la placenta y pueden ser gemelos fraternales o idénticos. • Monocoriónico–diamniótico—Gemelos que com-paren un mismo corion pero que poseen sacos amnióticos separados. Comparten una misma placenta y son idénticos. • Monocoriónico–monoamniótico—Gemelos que comparten un mismo corion y un solo saco amniótico. Comparten una misma placenta y son idénticos. Al igual que los mellizos o gemelos, los trillizos pueden ser fraternales o idénticos. A veces, dos de los fetos son idénticos y el otro es fraternal. Los trillizos pueden tener sus propias placentas y sacos amnióticos, o dos de los trillizos pueden compartir un mismo saco, una misma placenta o ambos. En raras ocasiones, los trillizos y más bebés comparten una sola placenta y un solo saco amniótico. Los bebés monocoriónicos corren un riesgo mayor de complicaciones que los que poseen placentas separadas. Un problema que puede ocurrir en los bebés monocoriónicos–diamnióticos es el síndrome de transfusión feto fetal (STFF). En este síndrome, se pierde el equilibrio del flujo de sangre entre los mellizos. Uno le dona sangre al otro. El mellizo donante tiene muy poca sangre y el mellizo receptor tiene demasiada sangre. Mientras más temprano ocurra en el embarazo el síndrome de transfusión feto fetal, más grave son los desenlaces para uno o ambos bebés. Generalmente se realizan ecografías más frecuentes para examinar esta complicación en estos tipos de embarazos múltiples. Se puede disponer de tratamiento para este síndrome si se detecta durante el embarazo. Tabla 1. Aumento de peso recomendado en un embarazo de mellizos o gemelos Para calcular el índice de masa corporal, visite www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm. Fuente informativa: Guidelines for Perinatal Care. 2017. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Índice de masa corporal antes del embarazo 18.5–24.9 25.0–29.9 30.0 y encima Categoría Peso normal Sobrepeso Obesidad Aumento de peso recomendado para un embarazo de mellizos o gemelos (en libras) 37–54 31–50 25–42 Aunque los bebés monocoriónicos–monoamnióticos son raros, este tipo de embarazo es muy arriesgado. El problema más común es una complicación con el cordón umbilical. Si se enredaran los cordones umbilicales, se podría obstruir el flujo de sangre hacia uno o ambos fetos. El seguimiento médico de las mujeres con un embarazo monoamniótico–monoamniótico es más frecuente y es más probable que tengan un parto por cesárea. Preeclampsia La preeclampsia es un trastorno de la presión arterial que generalmente comienza después de las 20 semanas del embarazo o después del nacimiento. Ocurre con mayor frecuencia en los embarazos múltiples que en los embarazos de un feto. También tiende a ocurrir en una fase más temprana y es más grave en los embarazos múltiples. La preeclampsia puede ser perjudicial para muchos de los órganos del cuerpo de la mujer, con más frecuencia los riñones, el hígado, el cerebro y los ojos. El estado que ocurre cuando la preeclampsia empeora y causa convulsiones se llama eclampsia. Cuando ocurre preeclampsia durante el embarazo, podría ser necesario dar a luz a los bebés de inmediato aun si no se han desarrollado completamente. Diabetes gestacional Las mujeres embarazadas con múltiples bebés corren un mayor riesgo de presentar diabetes gestacional. Esta enfermedad puede aumentar el riesgo de que ocurra preeclampsia y desarrollar diabetes mellitus posteriormente en la vida. Los bebés recién nacidos pueden tener problemas respiratorios o niveles bajos de azúcar en la sangre. La dieta, el ejercicio y a veces los medicamentos pueden reducir el riesgo de estas complicaciones. Problemas de desarrollo Los bebés múltiples tienen una mayor tendencia a tener problemas de desarrollo que un solo bebé. Se denominan discordantes a los bebés múltiples cuando uno de los fetos es más pequeño que los otros. El desarrollo discordante es común en los bebés múltiples y no siempre indica la presencia de un problema. A veces, no obstante, el desarrollo de un bebé resulta ser restringido a causa de una infección, el síndrome de transfusión feto fetal o de un problema con la placenta o el cordón umbilical. Si se sospecha alguna restricción en el desarrollo de uno o ambos fetos, se podrían hacer ecografías frecuentes para examinar el crecimiento de los fetos. Si se detecta un problema, se pueden hacer estudios especiales, como la velocimetría Doppler. Defectos congénitos Un defecto congénito es un problema físico que está presente al nacer. Algunos defectos congénitos se observan de inmediato. Otros no se observan hasta más adelante en la vida. Muchos defectos congénitos se producen a causa de problemas con los genes o los cromosomas del bebé. El riesgo de tener un bebé con aneuploidía—un número anormal de cromosomas—aumenta a medida que la mujer envejece. En un embarazo múltiple que resulta de óvulos separados, este riesgo se multiplica debido a que cada bebé es portador del riesgo. Hay varias pruebas prenatales disponibles que pueden detectar o diagnosticar ciertos trastornos genéticos. Las pruebas de detección pueden evaluar el riesgo de tener un niño con una aneuploidía. Estas pruebas no ponen en peligro a los fetos, pero con-llevan ciertas limitaciones en los embarazos múltiples. Las pruebas de detección que usan una muestra de la sangre de la madre (pruebas de detección en suero) no son tan sensibles en los embarazos múltiples. Es posible tener un resultado positivo en una prueba o un examen de detección cuando no hay un problema presente en ninguno de los fetos. Las pruebas de diagnóstico para defectos congénitos consisten, entre otros, en el muestreo de vellosidades coriónicas y la amniocentesis. A diferencia de las pruebas de detección que pueden revelar solo la posibilidad de un problema, las pruebas de diagnóstico pueden detectar problemas específicos. Es más difícil hacer estas pruebas en embarazos múltiples ya que el examen se debe realizar en cada feto. También hay un leve riesgo de pérdida de uno o todos los fetos. Los resultados de estos exámenes pueden revelar que uno de los fetos tiene un trastorno, mientras que los demás no lo tienen. Parto La probabilidad de tener un parto por cesárea es mayor en embarazos múltiples. En algunos casos, es posible dar a luz a mellizos o gemelos por vía vaginal. La manera en que nacerán sus bebés depende de lo siguiente: • El número de bebés y la posición, el peso y la salud de cada bebé • Su salud y cómo evoluciona el trabajo de parto • La experiencia de su obstetra–ginecólogo u otro profesional de atención médica Los mellizos o gemelos pueden nacer por vía vaginal si el primer bebé se encuentra en una presentación de vértice (con la cabeza orientada hacia abajo). En una cantidad muy pequeña de embarazos de mellizos o gemelos, el primer bebé nace por vía vaginal y el segundo bebé por cesárea. Cuando la presentación del primer mellizo o gemelo no es de vértice, los bebés generalmente nacen por cesárea. Los bebés que comparten un saco amniótico nacen por cesárea para evitar problemas con el cordón umbilical durante el trabajo de parto. Los trillizos y más bebés generalmente nacen por cesárea. Si no ocurren complicaciones en el embarazo, el parto de mellizos o gemelos generalmente se programa antes, casi siempre alrededor de la semana 38 del embarazo. Si los fetos comparten una sola placenta o un saco, o si surgen problemas durante el embarazo, el parto se puede programar aun antes. El parto de trillizos y más bebés también se programa antes. El cuidado de sus recién nacidos El cuidado de bebés múltiples puede ser algo difícil, especialmente si nacen prematuramente. Tener ayuda y apoyo facilita en gran medida la vida con bebés múltiples. La organización Multiples of America puede ayudarla a encontrar un grupo local en que pueda participar. Visite www.multiplesofamerica.org para obtener más información. Los sentimientos de melancolía son comunes después de un embarazo. Algunas mujeres comienzan a sentirse deprimidas, nerviosas y angustiadas a los 2–3 días después de dar a luz. Estos sentimientos generalmente desaparecen al cabo de 1–2 semanas. Si no mejoran o si se intensifican, podría ser señal de una enfermedad más grave que se llama depresión después del parto. Tener múltiples bebés puede aumentar su riesgo de presentar esta enfermedad. Si tiene sentimientos intensos de tristeza, ansiedad o desesperación que le impiden realizar sus tareas cotidianas, dígaselo a su obstetra–ginecólogo o a otro miembro de su equipo de atención médica. Muchas mujeres se preguntan si pueden amamantar a más de un bebé. Amamantar a cualquier bebé requiere práctica y lo mismo ocurre con bebés múltiples. La leche materna tiene la cantidad adecuada de todos los nutrientes que los bebés necesitan y se adapta a medida que cambian las necesidades de los bebés. Cuando amamanta, su suministro de leche aumentará a la cantidad adecuada. Deberá alimentarse bien y beber mucho líquido. Muchos hospitales y comunidades cuentan con especialistas en lactancia para ayudarla con cualquier problema que pueda tener. Si los bebés son prematuros, puede extraerse la leche y guardarla hasta que los bebés sean lo suficientemente fuertes para alimentarse del pecho. Por último… Puede darles a sus bebés múltiples el mejor comienzo posible en la vida cuidándose durante el embarazo. Hable con su obstetra–ginecólogo u otro miembro de su equipo de atención médica sobre las preguntas y dudas que tenga. Puede encontrar libros y páginas en internet con más información e incluso hay organizaciones que proporcionan servicios para los padres de bebés múltiples. Glosario Ácido folico: Vitamina que reduce el riesgo de ciertos defectos congénitos cuando se toma antes y durante el embarazo. Amniocentesis: Procedimiento mediante el cual se extrae líquido amniótico y células del útero para analizarlos. En este procedimiento se usa una aguja para extraer líquido y células del saco que contiene al feto. Amnionicidad: Número de membranas amnióticas (internas) que número de membranas amnióticas (internas) que rodean a los fetos en un embarazo múltiple. Cuando los fetos múltiples tienen un solo amnios, quiere decir que comparten un saco amniótico. Aneuploidía: Tener un número anormal de cromosomas. Algunos tipos son la trisomía, donde hay un cromosoma de más, o la monosomía, donde hay un cromosoma de menos. Las aneuploidías pueden alterar cualquier cromosoma, incluidos los cromosomas del sexo. El síndrome de Down (trisomía 21) es una aneuploidía común. Otros son el síndrome de Patau (trisomía 13) y el síndrome de Edwards (trisomía 18). Atención prenatal: Programa de atención médica para una mujer embarazada antes del nacimiento del bebé. Cordón umbilical: Estructura en forma de cordón que contiene vasos sanguíneos. Conecta al feto con la placenta. Corion: Membrana externa que rodea al feto. Corionicidad: Número de membranas coriónicas (externas) que rodean a los fetos en un embarazo múltiple. Corticoesteroide: Medicamento que se usa para la artritis u otros problemas médicos. También se administra para ayudar a madurar los pulmones fetales antes del nacimiento. Cromosomas: Estructuras que se encuentran dentro de cada célula del cuerpo. Estas estructuras contienen los genes que determinan la composición física de una persona. Defectos congénitos: Problemas físicos que están presente al nacer. Defectos del tubo neural: Defectos congénitos que se producen debido a un problema con el desarrollo del cerebro, la médula espinal o los recubrimientos de estos órganos. Depresión después del parto: Tipo de trastorno depresivo que se desarrolla en el primer año después del nacimiento de un hijo. Este tipo de depresión puede afectar la capacidad de una mujer de cuidar a su hijo. Diabetes gestacional: Diabetes que ocurre durante el embarazo. Discordante: Diferencia considerable en el tamaño de los fetos en un embarazo múltiple. Eclampsia: Convulsiones que ocurren en el emba-razo o después del mismo y que están asociadas con la presión arterial alta. Edad gestacional: Cantidad de tiempo que lleva embarazada una mujer, generalmente se informa en semanas y días. Embarazo múltiple: Embarazo en el que hay dos o más fetos. Embrión: Etapa del desarrollo que comienza en la fertilización (cuando se une un óvulo y un espermatozoide) y dura hasta 8 semanas. Evaluación por monitor en reposo: Examen en el que se registran los cambios en la frecuencia cardíaca del feto por medio de un monitor electrónico fetal. Examen por ecografía (ultrasonido): Examen en el que se usan ondas sonoras para examinar las partes internas del cuerpo. Durante el embarazo, la ecografía se puede usar para examinar al feto. Fertilización in vitro: Procedimiento mediante el cual se extrae un óvulo del ovario de la mujer, se fertiliza en un laboratorio con espermatozoides del hombre, y posteriormente se transfiere al útero de la mujer para producir un embarazo. Feto: Etapa del desarrollo humano que comienza a partir de ocho semanas completas después de la fertilización. Gemelos idénticos: Gemelos que se desarrollan a partir de un solo óvulo fertilizado y que generalmente son idénticos en términos genéticos. Genes: Segmentos del ADN que contienen las instrucciones para el desarrollo de los rasgos físicos de una persona y para controlar los procesos del cuerpo. Los genes son las unidades básicas de la herencia y se pueden transmitir de los padres a sus hijos. Mellizos: Gemelos fraternales que se desarrollan a partir de dos óvulos diferentes fertilizados. Muestreo de vellosidades coriónicas: Procedimiento mediante el cual se extrae una muestra pequeña de células de la placenta y se analiza. Obstetra–ginecólogo: Médico con capacitación y educación especiales en la salud de la mujer. Ovarios: Órganos en la mujer que contienen los óvulos necesarios para quedar embarazada y producen hormonas importantes, como el estrógeno, la progesterona y la testosterona. Ovulación: Momento en que un ovario libera un óvulo. Parálisis cerebral: Trastorno del sistema nervioso que afecta el movimiento, la postura y la coordinación. Este trastorno está presente al nacer. Parto por cesárea: Nacimiento de un feto por el útero a través de una incisión que se hace en el abdomen de la mujer. Perfil biofísico: Prueba que usa la ecografía (ultrasonido) para medir la respiración, el movimiento, el tono muscular y la frecuencia cardíaca del feto. Esta prueba también mide la cantidad de líquido en el saco amniótico. Placenta: Órgano que sirve para alimentar al feto y eliminar sus desechos. Preeclampsia: Trastorno que puede ocurrir durante el embarazo o después del nacimiento del bebé donde ocurre presión arterial alta y otras señales de lesión a los órganos. Estas señales consisten en cantidades anormales de proteína en la orina, cifras bajas de plaquetas, funcionamiento renal (del riñón) o hepático (del hígado) anormal, dolor en la parte superior del abdomen, líquido en los pulmones o dolor de cabeza intenso o alteraciones de la vista. Prematuro: Menos de 37 semanas de embarazo. Presentación de vértice: Presentación del feto donde la cabeza está orientada hacia abajo. Pruebas de detección: Pruebas que detectan posibles indicios de una enfermedad en personas que no presentan señales ni síntomas. Pruebas de diagnóstico: Pruebas que detectan una enfermedad o el origen de la misma. Saco amniótico: Saco lleno de líquido en el útero de una mujer. El feto se desarrolla en este saco. Síndrome de transfusión feto fetal (STFF): Problema médico de gemelos idénticos en el que un gemelo recibe más sangre que el otro durante el embarazo. Sulfato de magnesio: Medicamento que puede evitar que ocurra parálisis cerebral cuando se administra a mujeres en trabajo de parto prematuro que podrían dar a luz antes de la semana 32 del embarazo. Tocolítico: Medicamento que se usa para desacelerar las contracciones del útero. Útero: Órgano muscular en la pelvis de la mujer. Durante el embarazo, este órgano contiene y nutre al feto. Velocimetría Doppler: Prueba que mide el flujo de sangre en un vaso sanguíneo. Esta información se ha creado para usarse como un documento educativo para asistir a las pacientes, y presenta actualizaciones y opiniones en materias relacionadas con la salud de la mujer. Su objetivo no es expresar declaraciones sobre las pautas generales de atención médica, ni abarca todos los tratamientos o métodos médicos adecuados. Tampoco pretende reemplazar el juicio profesional independiente del profesional que trata a una paciente. Consulte www.acog.org para asegurarse de obtener información actualizada y precisa. Derechos de autor abril del 2019 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Todos los derechos reservados. ISSN 1074-8601 Para pedir Folletos de Educación de Pacientes en paquetes de 50, sírvase llamar al 800-762-2264 o hacer el pedido en línea en sales.acog.org. American College of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW PO Box 96920 Washington, DC 20090-6920

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